La calprotectina fecal consiste en un marcador selectivo que indica la inflamación en el intestino delgado y en el colon. Es una proteína producida por los neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos que están presentes en el epitelio, el revestimiento de la mucosa, del intestino. Cuando existe inflamación en el intestino, aumenta su producción y puede ser detectada en las heces.
La Dra. Nuria Maroto, del Servicio de Digestivo de nuestro hospital, explica que no es un marcador específico para enfermedad de Crohn y colitis, ya que se puede utilizar en otras patologías, como colitis infecciosas o alteraciones digestivas asociadas al uso de antiinflamatorios (AINES).
¿Qué mide la calprotectina fecal?
La calprotectina fecal es considerada como biomarcador de inflamación intestinal, permitiendo diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal del síndrome del intestino irritable.
Este biomarcador sirve para evaluar de forma no invasiva el grado de inflamación en la mucosa intestinal. La calprotectina es una proteína que se encuentra en las células inflamatorias y permanece estable en las muestras de heces durante unos 7 días a temperatura ambiente. Además, se puede analizar de forma fiable en una muestra de menos de 5 gramos. Por eso, no es una prueba incómoda para el paciente, “porque sólo debe recoger muestra fecal, preferiblemente la de primera hora de la mañana”, detalla la Dra. Nuria Maroto.
Tras recogerla, se puede conservar a una temperatura no superior de 25º, entre 2 o 3 días. Si no se dan estas condiciones, el resultado de la prueba podría verse afectado, por lo que es mejor que se recoja una nueva muestra.
Prueba de la calprotectina fecal
Según nuestra especialista, el momento de determinar la calprotectina fecal varía en función de muchos factores. Es el médico responsable del paciente quien tiene que indicar cuándo debe llevarse a cabo. En general, es una prueba que se suele pedir periódicamente a los enfermos.
La determinación de la calprotectina fecal puede reducir un 67% el número endoscopias en adultos. Además, con el análisis de dicho biomarcador en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o colon irritable se pueden evitar las pruebas de imagen.
Su elevada precisión para detectar actividad o remisión endoscópica la convierte en una herramienta de gran utilidad que puede permitir realizar un manejo más eficiente de los pacientes ayudando a los profesionales a tomar decisiones con seguridad sin necesidad de realizar pruebas más invasivas.
Calprotectina fecal y enfermedad inflamatoria intestinal
Existe una elevada evidencia que demuestra que la calprotectina fecal es un biomarcador con gran utilidad tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Si en el seguimiento de estos pacientes se observa que los niveles calprotectina fecal son bajos, significa que se está controlando la inflamación con la pauta terapéutica propuesta. Si por el contrario, los niveles de dicho biomarcador van en aumento, pueden ser un indicio de que el paciente tiene un brote, lo que le puede ayudar al especialista a modificar el tratamiento para conseguir una reducción de dicha inflamación.
La pandemia COVID-19 constituye un reto sin precedentes para nuestro sistema de salud, y en el caso concreto de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), surgen múltiples dudas respecto a su manejo, pues muchos de ellos están en tratamiento con terapias que afectan a la inmunidad. Además, con la particularidad clínica de que su curso se presenta en brotes y con complicaciones potenciales que requieren, en muchas ocasiones, de una atención urgente o cuanto menos preferente. En un intento de aunar la mejor atención posible a los pacientes con EII con la máxima seguridad para ellos y los profesionales que les atienden, desde GETECCU hemos confeccionado una serie de recomendaciones prácticas respecto a su manejo y a la reintroducción progresiva de la actividad asistencial. Estas recomendaciones están guiadas por la escasa y cambiante evidencia disponible y serán objeto de futuras actualizaciones, en base a los cambios epidemiológicos que se vayan experimentando.
EII y COVID-19
No debemos perder de vista que si bien los síntomas más comunes de la infección COVID-19 son la fiebre y la clínica respiratoria, una proporción variable de pacientes presentan síntomas digestivos tales como náuseas, vómitos, cambios del hábito intestinal o dolor abdominal¹.
Estos síntomas son frecuentes en pacientes con EII de ahí la importancia de descartar la infección COVID en nuestros pacientes. Además, se ha descrito la presencia del virus en las heces de los pacientes afectos por COVID-19, independientemente de la existencia de diarrea, persistiendo en las mismas incluso tras la resolución de los síntomas respiratorios o de su detección en orofaringe, siendo su significado incierto de cara a la infectividad en procedimientos endoscópicos o por la posible transmisión fecal oral2.
Influencia recíproca de la EII y la infección COVID-19
La primera pregunta que nos formulamos desde el inicio de la pandemia es si los pacientes con EII tienen un riesgo aumentado de sufrir la infección. Los datos de que disponemos hasta el momento indican que los pacientes con EII no parecen presentar un riesgo superior de infección por SARS-CoV-2 o de desarrollo de la enfermedad COVID-19. Según datos procedentes de Bérgamo, en la región de Lombardía, área especialmente afectada dentro de Italia, ningún paciente de su población de 522 enfermos con EII se diagnosticó ni hospitalizó por COVID3. Uno de los posibles motivos del menor número de casos de infección COVID en la EII puede ser la correcta adherencia de esta población a las medidas de protección.
Otra de las preguntas frecuentes es si la infección COVID-19 puede ser causa de brote de EII y aunque la evidencia actual no parece respaldarlo, los datos son escasos y debemos ser cautos
a este respecto4.
Finalmente, la siguiente cuestión que nos planteamos es si padecer la EII, y por tanto inflamación intestinal, puede condicionar el curso evolutivo de la infección COVID-19.
Responder a ella es complicado pues son varios los factores a considerar: edad, comorbilidades, actividad inflamatoria y tratamientos recibidos, siendo la información de que disponemos limitada. Existe un registro internacional denominado SECURE-IBD5 que pretende recopilar los datos de los pacientes diagnosticados de EII en los que se ha confirmado la infección COVID (test positivo). En el momento de redacción de estas recomendaciones se han incluido un total de 457 pacientes, de ellos 78 procedentes de España. La tasa global de hospitalización ha sido del 30%, y las de ingreso en UCI, necesidad de ventilación y mortalidad del 4, 4 y 3% respectivamente. Por tanto, parece que el curso de la infección COVID-19 en pacientes con EII no es peor que el de la población general, si bien hemos de tener en cuenta que nuestros pacientes suelen ser más jóvenes que los de la población general. En este sentido cabe destacar que los pacientes con actividad moderada-grave tuvieron una necesidad de UCI/ventilación o fallecieron (variable conjunta) en un 17% frente a un 5% en pacientes en remisión o con actividad leve, encontrándose un 27% de los pacientes con evolución desfavorable en tratamiento esteroideo. A continuación presentamos una tabla con una teórica estratificación del riesgo de evolución desfavorable basada en las recomendaciones de la sociedad británica de gastroenterología (BSG)6, insistiendo en la escasez de datos respecto a las terapias usadas en EII.
Se debe tener en cuenta la vida media de los fármacos y así considerar que los pacientes que han suspendido inmunosupresores o biológicos en los 3 últimos meses siguen expuesto a sus efectos a la hora de categorizar el riesgo.
Fármacos para el tratamiento de la EII y COVID-19
Las recomendaciones respecto al tratamiento de la EII se basan en las establecidas por organización internacional de EII (IOIBD), BSG y asociación americana de gastroenterología (AGA)7, diferenciando entre los pacientes no infectados, y los infectados por SARS-CoV-2 y aquellos que han desarrollado COVID.
Como recomendaciones generales respecto al tratamiento de los pacientes con EII que deben seguir vigentes durante la reintroducción progresiva de la actividad:
– No tomar ninguna decisión de abandono de medicación o de no acudir al centro de infusión o automedicación sin consultar con su médico.
– Tener medicación en su domicilio por si precisara un período de aislamiento.
– Los servicios de farmacia han facilitado la dispensación de los fármacos por períodos más prolongados y en algunas comunidades se ha facilitado la dispensación a domicilio para pacientes crónicos.
– Es importante abandonar el hábito tabáquico pues aumenta el riesgo y la gravedad de la infección COVID. El tabaco aumenta la expresión génica de la enzima convertidora de angiotensina (ACE2), el receptor de unión para este virus8.
1) Pacientes con EII no infectados por SARS- CoV2
– En caso de pacientes con síntomas sospechosos y PCR SARS-CoV2 negativa, tener en cuenta la posibilidad de falsos negativos y considerar repetirla.
– Mantener el tratamiento del paciente para evitar la recaída por no adherencia que puede suponer un riesgo de infección por necesidad de esteroides u hospitalización.
– Valorar evitar el inicio de tiopurinas, metotrexate y tofacitinib si existen otras alternativas disponibles, dada su potencial aumento de susceptibilidad a infecciones virales.
– En el caso de precisar inicio de terapia biológica considerar preferiblemente la monoterapia sin adición de inmunomodulador.
– En el caso de plantear el inicio de terapia biológica o inmunosupresora, considerar el estudio previo de SARS-CoV-2 al inicio de la misma9.
– Intentar minimizar el uso de esteroides. En caso de ser necesario su uso, considerar pauta rápida de descenso a razón de 10 mg por semana.
2) Pacientes con EII infectados por SARS-CoV-2 sin manifestaciones de COVID-19
– Si el paciente está en tratamiento esteroideo disminuir la dosis por debajo de 20 mg o cambiar a budesonida si es factible.
– Valorar suspender temporalmente tiopurinas, metotrexate y tofacitinib monitorizando el desarrollo de COVID-19.
– Valorar retrasar 2 semanas las dosis de antiTNF, ustekinumab y vedolizumab, monitorizando el desarrollo de COVID-19. El uso de tests serológicos mediante la medición de Ig M e Ig G serán de gran ayuda para guiar la reintroducción de la terapia biológica.
– Los tratamientos con mesalazina oral /tópica, corticoides de liberación local (budesonida, beclometasona), antibióticos para sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad perianal, antidiarreicos (loperamida) y los quelantes de sales biliares (resincolestiramina) pueden mantenerse.
3) Pacientes con EII y COVID-19
– Considerar la gravedad de la actividad inflamatoria intestinal y de la infección COVID para la toma de decisiones terapéuticas.
– Los tratamientos con mesalazina oral /tópica, corticoides de liberación local (budesonida, beclometasona), antibióticos para sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad perianal, antidiarreicos (loperamida) y los quelantes de sales biliares (resincolestiramina) podrían mantenerse si son necesarias para tratar la EII.
– Se debe descender la dosis de esteroides o cambiar a budesonida si es posible10.
– Suspender tiopurinas, metotrexate y tofacitinib hasta 14 días después del alta.
– En el caso de infección COVID leve (no hospitalizados o en hospitalizados sin evidencia de neumonía con saturación de O2 > 94%) considerar retrasar 2 semanas las terapias biológicas.
– En caso de infección COVID moderada o grave suspender los biológicos hasta resolución de la infección COVID-19. El uso de serología, si ya está disponible, puede guiar la reintroducción de los fármacos tras la resolución clínica de la infección.
– Descartar otras causas de síntomas digestivos como la infección por Clostridium difficile que requiere su tratamiento específico.
Asistencia clínica en EII en las fases inicio (I), estabilización (II) y normalización (III)
Consultas externas EII
La EII, tanto la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU), debido a su curso crónico caracterizado por períodos de brotes y períodos de remisión, tiene ya de por sí un seguimiento específico previo a la crisis del COVID-19. En general, además de las consultas de seguimiento programadas, la mayoría de las unidades de EII, disponen de consultas o mecanismos de acceso libre a la unidad en los casos de brote para evitar la consulta a urgencias hospitalarias11. Existen otras dos características de las consultas externas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de establecer las recomendaciones para el reinicio de las actividades: en primer lugar las consultas de enfermería, que han demostrado que juegan un papel clave en la calidad asistencial en EII12, y como no, la telemedicina, que lleva ya tiempo implantada en nuestras consultas de EII y en las que nuestro país es pionero y líder con plataformas de GETECCU como TECCU13. Pensamos que a la hora de establecer recomendaciones con respecto al reinicio de la actividad de las consultas todos estos aspectos deben contemplarse.
– Consulta de pacientes programadas:
Hasta que la situación por el COVID-19 no empiece a normalizarse, en una primera fase se recomendará la realización telemática de todas las consultas de seguimiento programadas, evitando acudir físicamente al Hospital, utilizando los medios disponibles en cada centro. Los tiempos de seguimiento en los pacientes en remisión según los fármacos que estén recibiendo deberán cumplirse o al menos no desviarse mucho de los estándares publicados y aceptados por GETECCU14. En la fase de inicio se recomendará primero que acudan los pacientes más graves y que requieran de una exploración física específica (masa abdominal previa, enfermedad perianal) siempre que no presenten fiebre ni tos, recomendando realizar medición de temperatura previa y anamnesis sintomática, así como el uso de medidas de protección, pudiendo plantearse incluso dependiendo de la disponibilidad, la realización de un test rápido para descartar la infección. En la fase de estabilización se intentará adecuar el número de pacientes que acudan presencialmente, reduciendo el número de visitas de modo que se haga escalonadamente, con el tiempo suficiente entre paciente y paciente, para evitar aglomeraciones en las salas de espera, disminuyendo así el riesgo de contagio al permitir la distancia de seguridad entre pacientes.
– Consulta de pacientes no programadas:
Durante las fases de inicio y estabilización con el objetivo de evitar la visita física al hospital, se recomienda a todo paciente que presente una consulta urgente ponerse en contacto con la unidad de EII bien a través de consulta de enfermería, teléfono o email. Desde la propia unidad se intentará solucionar telemáticamente el brote bien a través de enfermería o de los médicos de la unidad. En caso de mayor gravedad o no resolución telemática, se programará la visita, si es posible sin acompañante, a la mayor celeridad posible para asegurar la presencia del facultativo. Se recomienda que esas consultas no presenciales sean realizadas en las áreas de consultas externas, evitando acudir a plantas de hospitalización y hospitales de día. A los pacientes que acudan se les recomendará medición de temperatura previa, así como el uso de medidas de protección, valorándose la realización de tests rápidos en caso de estar disponibles y sobre todo si presentan síntomas que también pudieran ser compatibles con COVID (fiebre y diarrea).
Hospital de día y unidades de infusión de fármacos.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con EII recibe terapias biológicas y deben acudir al hospital tanto a recibir las infusiones cuando son intravenosas (infliximab, vedolizumab, primera dosis de ustekinumab) como a recoger el tratamiento a farmacia cuando son fármacos subcutáneos o orales (adalimumab, golimumab, ustekinumab de mantenimiento, tofacitinib). La recomendación será que acudan al hospital lo mínimo posible y con las mayores medidas de seguridad disponibles.
– Se recomendará que a los pacientes que acudan al hospital a recibir fármacos intravenosos se les tome la temperatura antes de entrar y dispongan de sillones de infusión separados al menos 2 metros de distancia. En caso de no ser posible se recomienda establecer turnos. Uso de mascarilla y guantes por parte del personal y los pacientes en el hospital de día y limpieza profunda de los sillones y las salas tras las infusiones. Se recomienda siempre que sea posible acudan sin acompañante.
– Se recomendará en una primera fase que los pacientes que reciban tratamientos subcutáneos y orales eviten acudir al hospital de día. Se recomienda el envío de la medicación a sus domicilios desde los Servicios de Farmacia. Solamente acudirán al hospital los inicios de tratamiento para adiestrarse en la autoadministración así como los pacientes que no sean capaces de realizarlo por sí mismos. Se recomendará control telemático por parte de enfermería sobre la correcta adhesión al tratamiento y resolución de dudas puntuales.
– No se recomienda el cambio de una molécula intravenosa a una subcutánea distinta en los pacientes en remisión, puesto que no sólo no hay estudios que lo avalen, sino que existen datos que indican que el cambio puede resultar perjudicial para la actividad de los pacientes15. En los casos de sobresaturación de hospital de día se intentará contactar desde GETECCU con los organismos pertinentes para acelerar y facilitar la llegada de las formulaciones subcutáneas en desarrollo de la misma molécula.
Hospitalización en EII
– En las fases de inicio y estabilización se recomendará evitar hospitalizaciones que no sean estrictamente necesarias, y que no puedan ser manejadas ambulatoriamente o por teleconsulta.
– Se recomienda que ingresen los pacientes con brotes graves tanto de EC como de CU refractarios a tratamiento médico ambulatorio. Asimismo las suboclusiones y los pacientes con complicaciones sépticas.
– Se recomendará realizar test COVID-19 en todos los ingresos de EII, debido a que un porcentaje de pacientes presentan diarrea y fiebre, síntomas presentes en COVID y EII16. En caso de alta sospecha de infección COVID a pesar de que el test efectuado al ingreso sea negativo se recomienda mantener la hospitalización en área preCOVID y repetir el test dada la posibilidad de resultados falsos negativos.
Exploraciones complementarias: Laboratorio y pruebas de imagen.
– Considerar disminuir la frecuencia de los controles analíticos para las consultas programadas, por ejemplo cada 6 meses en el caso de pacientes estables en tratamiento con inmunosupresores o biológicos.
– Tener en cuenta la presencia del virus en las heces, con el consiguiente riesgo de contagio en su manipulación. Valorar diferir la solicitud de calprotectina fecal en pacientes en situación de remisión profunda.
– Dada la restricción a los procedimientos endoscópicos en el contexto de la pandemia COVID-19 se puede considerar el uso de la carga viral de CMV en lugar su detección en biopsias endoscópicas en pacientes con CU.
– Valorar la realización de procedimientos de imagen que puedan sustituir a los procedimientos endoscópicos, dependiendo de la disponibilidad de los centros.
Procedimientos endoscópicos.
Las exploraciones endoscópicas son muy frecuentes y necesarias en los pacientes con EII, pero su reintroducción debe ser progresiva.
– Se recomienda realizar las colonoscopias con alta sospecha de EII con sintomatología grave y presencia de biomarcadores elevados, para confirmar diagnóstico y poder comenzar el tratamiento.
– En la fase de inicio se recomienda retrasar, alargar los plazos de las colonoscopias de seguimiento en pacientes con CU por riesgo de CCR. En la fase de estabilización se reintroducirán paulatinamente estas exploraciones, en primer lugar las de los pacientes con alto riesgo (colangitis esclerosante primaria, colitis extensa, más años de evolución, antecedentes de displasia o familiares de CCR).
– Se recomienda no realizar endoscopias para evaluar la actividad inflamatoria, priorizando el uso de biomarcadores. Se reintroducirán primero aquellas que precisen tomas de biopsia como sospecha de sobreinfección por CMV y posteriormente las que requieran de los hallazgos para realizar un cambio terapéutico urgente sin ser suficientes los biomarcadores.
Cirugía
Casi la mitad de los pacientes con EC y el 20% de los pacientes con CU requerirán cirugías durante su curso evolutivo.
– Se recomienda en la actualidad retrasar todas las cirugías programadas, tanto resecciones intestinales como cirugías perianales.
– Las cirugías urgentes como colectomías por brotes refractarios, sepsis perianal, suboclusiones con estenosis no resueltas deben realizarse y no se pueden retardar.
– Se recomienda que la introducción de las cirugías programadas en las fases de inicio y estabilización sea consensuada en los comités multidisciplinares médico quirúrgicos según la gravedad, ausencia de alternativas médicas y otras posibles características individuales de cada paciente.
– Los tratamientos para la prevención de la recurrencia postquirúrgica seguirán las mismas pautas e indicaciones que los expuestos para la actividad de la enfermedad.
Ensayos clínicos
– Muchos ensayos clínicos han sido interrumpidos por sus sponsors.
– Considerar el beneficio para un paciente concreto de mantenerse en un tratamiento al que no podría acceder de otro modo frente al riesgo de sufrir una cirugía o terapia esteroidea, teniendo en cuenta los efectos desconocidos de las nuevas terapias en el curso de la infección COVID y los riesgos de las visitas presenciales.
– Intentar establecer visitas telemáticas.
– Tener en cuenta la potencial necesidad de conocer la rama de tratamiento en estudios ciegos ante infección COVID.
– Considerar disminuir y facilitar los aspectos burocráticos con enmiendas por parte de los sponsors dada la elevada carga asistencial y redistribución de actividad de los médicos participantes en los mismos.
Personal sanitario con EII
El personal sanitario diagnosticado de EII debe seguir las mismas recomendaciones que cualquier paciente con EII. Sin embargo, se recomienda a aquellos que estén bajo tratamiento inmunomodulador o biológico que no desempeñen una labor en áreas de alta exposición a COVID-19. En primer lugar se recomendaría si es posible teletrabajo y en caso contrario la reubicación en áreas de escaso contacto con potenciales pacientes con COVID-19.
Referencias bibliográficas
1. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of ARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020 Mar 3. pii: S0016-5085(20)30282-1. doi: 10.1053/j.gastro.2020.02.055. [Epub ahead of print].
2. Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 May;5(5):434-435.
3. Norsa L, Indriolo A, Sansotta N, Cosimo P, Greco S, D’Antiga L. Uneventful course in IBD patients during SARS-CoV-2 outbreak in northern Italy. Gastroenterology. 2020 Apr 2.
pii: S0016-5085(20)30445-5. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.062. Epub ahead of print.
4. Ferreira CM. 1st Interview COVID-19 ECCO Taskforce, Journal of Crohn’s and Colitis published March 13, 2020.
5. Current Data Secure-IBD Database. https://covidibd.org/current-data/
6. BSG expanded consensus advice for the management of IBD during the COVID-19 pandemic. The British Society of Gastroenterology. https://www.bsg.org.uk/covid-19-
advice/bsg-advice-for-management-of-inflammatory-bowel-diseases-during-the-covid19-pandemic/. Published March 30, 2020. Accessed March 31, 2020.
7. Rubin DT, Feuerstein JD, Wang AY, Cohen RD. AGA Clinical Practice Update on Management of Inflammatory Bowel Disease during the COVID-19 Pandemic: Expert
Commentary. Gastroenterology S0016-5085(20)30482-0 DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.04.012
8. Brake SJ, Barnsley K, Lu W, McAlinden KD, Eapen MS, Sohal SS. Smoking Upregulates Angiotensin-Converting Enzyme-2 Receptor: A Potential Adhesion Site for Novel
Coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19). J Clin Med. 2020 Mar 20;9(3). pii: E841. doi: 10.3390/jcm9030841.
9. Zingone, Savarino. Viral screening before initiation of biologics in patients with inflammatory bowel disease during the COVID-19 outbreak. Lancet Gastroenterol
Hepatol 2020 Published Online March 25, 2020 https://doi.org/10.1016/S2468- 1253(20)30085-6).
10. Mazza S, Sorce A, Peyvandi F, et al. A fatal case of COVID-19 pneumonia occurring in a patient with severe acute ulcerative colitis. Gut epub ahead of print: [31 March 2020].
doi:10.1136/gutjnl-2020-321183).
11. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T, Hendy PA, Smith PJ, Limdi JK et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel
disease in adults. Gut 2019 Dec;68(Suppl 3):s1-s106. doi: 10.1136/gutjnl-2019-318484. Epub 2019 Sep 27.
12. Kemp K, Dibley L, Chauhan U, Greveson K, Jäghult S, Ashton K et al. Second N-ECCO Consensus Statements on the European Nursing Roles in Caring for Patients with
Crohn’s Disease or Ulcerative Colitis. J Crohns Colitis 2018 Jun 28;12(7):760-776. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjy020.
13. Aguas M1, Del Hoyo J, Faubel R, Nos P. Telemedicine in Inflammatory Bowel Disease: Opportunity Ahead. Inflamm Bowel Dis. 2016 Feb;22(2):E4-5. doi:
10.1097/MIB.0000000000000676.
14. Calvet X, Panés J, Alfaro N, Hinojosa J, Sicilia B, Gallego M et al. Delphi consensus statement: Quality Indicators for Inflammatory Bowel Disease Comprehensive Care
Units. J Crohns Colitis. 2014 Mar;8(3):240-51. doi: 10.1016/j.crohns.2013.10.010. Epub 2013 Dec 2.
15. Van Assche G, Vermeire S, Ballet V, Gabriels F, Noman M, D’Haens G et al. Switch to adalimumab in patients with Crohn’s disease controlled by maintenance infliximab:
prospective randomised SWITCH trial. Gut. 2012 Feb;61(2):229-34. doi: 10.1136/gutjnl-2011-300755. Epub 2011 Sep 23.
16. Lin L, Jiang X, Zhang Z, Huang S, Zhang Z, Fang Z, et al. Gastrointestinal symptoms of 95 cases with SARS-CoV-2 infection. Gut. 2020 Apr 2. pii: gutjnl-2020-321013. doi:
10.1136/gutjnl-2020-321013. [Epub ahead of print].
Desde la Unidad de Inflamatoria Intestinal del Hospital de Manises queremos compartir la siguiente información:
En China en los 7 centros terciarios que cubren a más de 20.000 pacientes con EII no se ha descrito ningún caso de infectados por coronavirus . Así mismo esta mañana desde Brasil han notificado un caso de una niña de 13 años con EII y terapia combinada de ADA+AZA con coronavirus que también ha evolucionado bien y en Cataluña tanto ACCU como Can Ruti han notificado un caso similar. En resumen a priori los pacientes con EII y terapia biológica/inmunosupresora (aunque en estos casos hay que ver la evolución), por lo menos hasta la fecha están evolucionando bien, y que en la EII como grupo de riesgo en escenarios concretos no hay más casos que en la población general.
Es muy importante seguir las recomendaciones de prevención:
La situación de la infección por el virus SARS-CoV-2 cuya enfermedad respiratoria se conoce como el COVID-19 se ha agravado en nuestro país, y se ha extendido en otras regiones del mundo por lo que es necesario revisar la información que GETECCU ya publicó el 26 de febrero.
Seguimos sin disponer de datos fiables sobre la relación del SARS-CoV-2 con la enfermedad inflamatoria intestinal y la información que tenemos se basa en la que conocemos de los organismos estatales, mundiales, de otras patologías que pueden cursar con inmunosupresión y de la similitud que el SARS-CoV-2 tiene con el virus de la influenza. Es muy importante recordar que el SARS-CoV-2 causa síntomas muy similares al virus de la influenza (gripe común) y tiene un riesgo de complicaciones y mortalidad similar al de la gripe, aunque es más contagioso. Este virus se transmite por la vía aérea a través de las gotas de saliva que pueden ser emitidas al hablar, toser o estornudar, aunque también pueden llegar a contaminar superficies como las manos de la persona infectada.
En respuesta a las lógicas dudas que tienen nuestros pacientes hemos generado este nuevo documento intentado abarcar las consultas más frecuentes, respondiendo a estas dudas con la evidencia actualizada.
Las precauciones que debe tener toda la población son las mismas que deben tener los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, aunque probablemente los pacientes con inmusupresión requieran alguna particular.
Recomendaciones generales:
Mantener una higiene correcta: es fundamental lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón durante al menos 20 segundos, o con un desinfectante para manos a base de alcohol (al menos 60% de alcohol), especialmente después de ir al baño, antes de comer, después de sonarse la nariz, toser o estornudar y después del contacto directo con personas enfermas o su entorno.
Evitar tocarse la cara (ojos, nariz, boca) antes de lavarse las manos.
Por sencillas que parezcan estas son las dos recomendaciones más importantes.
Utilizar pañuelos desechables y tirarlos a la basura después de su uso.
Si estornuda o tose, tápese con la cara interna del antebrazo y no con la mano. Lávese las manos después de toser o estornudar.
Evitar saludar con un beso o dando la mano.
Evitar el contacto cercano con personas que estén enfermas: si no puede evitarlo, mantenga una distancia de al menos dos metros de las personas que padecen síntomas de infección respiratoria.
Quédese en casa si se encuentra enfermo.
No se recomienda el uso de mascarillas: el Centro para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos no recomienda el uso de mascarillas en personas sanas como barrera de protección. Además de no estar justificado, esto le obligaría a estar constantemente tocándose la cara (ver punto 2). Únicamente estaría justificado su uso en personas con síntomas respiratorios para evitar la transmisión y en el personal sanitario que atiende a estas personas con clínica respiratoria.
Evitar las grandes aglomeraciones, incluidos estadios de fútbol, conciertos, etc.
Evitar el consumo de alcohol y tabaco.
Evitar viajar si tiene fiebre y tos.
Evitar viajar a zonas de concentración de casos de COVID-19, que serán actualizadas por las Autoridades Sanitarias.
Si tiene fiebre, tos o dificultad para respirar, ha estado en contacto con un caso confirmado de COVID-19 o ha estado en una zona de riesgo: llame al 112 o 061 (o el número concreto de su localidad, por ejemplo 900 300 555 de la Comunidad Valenciana) y póngase en contacto con su equipo médico habitual para que estén informados. Evite acudir a los centros sanitarios si no es indispensable.
Manténgase informado de fuentes fiables y actualizadas, como las siguientes:
aquí se dispone de información completa, actualizada y bien explicada para los ciudadanos desde el ministerio de Sanidad,
aquí el enlace al CDC de los Estados Unidos, también con información actualizada, y
Recomendaciones concretas para los pacientes inmunodeprimidos. Se considera pacientes inmunodeprimidos a aquellos que toman: cortisona, azatioprina (Imurel), mercaptopurina, metotrexate, ciclosporina, infliximab, adalimumab, golimumab, ustekinumab, vedolizumab o tofacitinib.
Si usted requiere tratamiento en el hospital de día, acuda a él. Recuerde las medidas generales anteriormente descritas, por tanto, no necesita de mascarilla de protección ni de guantes.
Si por su trabajo debe estar expuesto a aglomeraciones, es personal de riesgo (sanitario, funcionario de prisiones, residencias de ancianos) o debe realizar viajes a zonas de alto riesgo (que en principio no están recomendados) deben de proporcionarle la reubicación o la baja. En otras situaciones, no requiere la baja laboral preventiva.
De ser posible, intente realizar los controles telemáticos (vía correo electrónico o vía telefónica).
El día 19 de Mayo se celebra el día Mundial de la EII, creado en 2010 por organizaciones de pacientes que representan a más de 50 países en los cinco continentes y coordinado por la Federación Europea de Asociaciones de Crohn y Colitis Ulcerosa (EFCCA).
Para darle más visibilidad a la EII las diferentes asociaciones iluminan los monumentos más emblemáticos y representativos de su Ciudad. El Domigno 19 de Mayo se iluminará el Ayuntamiento de Valencia de color morado.
En el Hospital de Manises nos queremos unir para celebrar este día por lo que el Lunes 20 de Mayo instalarán en el Hall del Hospital una mesa informativa ACCU-Valencia. Os esperamos tanto a familiares, amigos y pacientes para que os acerquéis a informaros y conocer a los miembros de ACCU-Valencia. No os olvideis de recoger el lazo morado que se utiliza como un símbolo de conciencia y apoyo para quienes viven con IBD y entre todos dar más visibilidad y apoyo a estas “enfermedades invisibles”. ¡Os esperamos!
Si quieres más información sobre el día Mundial de la EII y las organizaciones que forman la European Federation of Crohn´s and Ulcerative Colitis Associations (EFCCA) puedes visitar la página web WORLDIBDDAY
La fotoprotección es necesaria para cualquier persona, incluidos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, que deben tener especial cuidado porque “hay algunas terapias que pueden plantear cierta susceptibilidad a padecer problemas relacionados con la exposición solar y, por tanto, obligar a ser más cuidadoso en el hábito de la fotoprotección”, comenta el dermatólogo de nuestro hospital, Jefe de Servicio de Dermatología del Hospital de Manises, el Dr. Alberto Alfaro.
Elegir bien el factor de protección es clave para evitar quemaduras. Nuestro dermatólogo señala que se deben utilizar factores de protección superiores al 30 y la razón es bien sencilla: “A partir del factor 30 estamos bloqueando aproximadamente el 92%-93% de la radiación solar que nos llega a la piel”.
En este sentido, la diferencia que hay entre un factor 30 y 50 es muy poco. Pero hay que tener en cuenta otros factores, como el tiempo de protección frente a la quemadura que es mayor en un 50 que en un 30. Por eso, se aconseja reaplicar el filtro cada 2 horas, ya que el sudor, el roce con las prendas de vestir y demás factores externos hacen que la protección se vaya perdiendo.
Fotosensibilidad
Hay que tener en cuenta que el sol no interfiere directamente con la medicación que toman los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, pero algunos medicamentos o sus metabolitos intermedios (productos resultado del metabolismo de eliminación del medicamento) pueden ser fotosensibles, es decir, que al interactuar con la radiación solar pueden generar reacciones de toxicidad o inflamación dando lugar a cuadros de alergia o toxicodermias.
En este contexto, el Dr. Alfaro explica que las manchas pueden salir por propio envejecimiento cutáneo derivado de la exposición solar.
Una cosa que no se puede hacer es detener el tratamiento porque se vaya a estar más expuesto al sol (playa, esquiar, senderismo), porque algunos medicamentos al suspenderse pueden perder su eficacia en el control de la enfermedad o incluso tener lo que se denomina efecto rebote, “que significa que el paciente se pone algo peor que cuando empezó a tomar la medicación con la que tenía controlados los síntomas”.
Prevención
La fotoprotección es necesaria para prevenir la quemadura solar, el envejecimiento cutáneo y el cáncer de piel. Sobre todo, es importante cuando se está expuesto al sol de forma habitual.
Si se olvida ponerse protección solar y el tiempo de exposición es corto, no pasa nada, “ya que nuestra piel nos protege un tiempo de la quemadura. Cada piel tiene un tiempo mínimo de exposición solar sin quemadura según su fototipo o color de la piel”.
Pero si se olvida una vez y el tiempo de exposición es largo, se puede sufrir enrojecimiento en la piel, que es lo que se conoce como quemadura. Esta situación puede empeorar si una persona se olvida frecuentemente de ponerse protección, “puesto que no estará haciendo una buena prevención de la quemadura solar, del envejecimiento cutáneo y del cáncer de piel”, concluye nuestro dermatólogo.
La App ADSUM es una nueva herramienta con la que cuenta el paciente atendido en el Servicio de Digestivo del Hospital de Manises para que pueda estar en contacto con el equipo de profesionales que le sigue. Según explican Lorena Oltra y Esther Hinojosa, del citado servicio, lo primero que hay que hacer para usarla es bajarse la aplicación (por el momento solo está disponible para Android) y registrarse como usuario, como en cualquier otra aplicación. Una vez que se han introducido los datos personales y se ha creado una contraseña, la App empezará a descargar contenidos personalizados para el paciente. De esta forma se podrá:
Enviar mensajes al equipo clínico. Haciendo clic sobre el nombre de un miembro de nuestro equipo clínico (médico, enfermera, trabajador social sanitario…) se abre una ventana para poder escribir nuestras dudas, consultas o preguntas, y relacionarnos directamente con el profesional sanitario que hayamos elegido.
Leer los mensajes recibidos. Sabremos que ha llegado por una notificación en el menú o porque aparece el icono de un mensaje (un sobre).
Completar las tareas establecidas. La App nos ayuda a seguir las recomendaciones que nos hace nuestro equipo clínico en el seguimiento de nuestra enfermedad. Son cosas sencillas que sirven para que conozcan cómo vamos evolucionando.
Medir signos vitales. Saber nuestra presión arterial, nuestro peso… es clave para hacer un buen seguimiento de nuestro estado de salud.
Acceso a cuestionarios. En esta pestaña hay varios apartados a tener en cuenta. Se puede acceder al cuestionario que elijamos y contestar las preguntas incluidas por nuestro equipo. Cuando han revisado nuestras respuestas, se marca la tarea como completada y desaparece de nuestra lista.
También podemos contestar cuestionarios a demanda. Para eso, “hay que entrar en la lista de acceso de encuestas y cuestionarios que ha sido elaborado por los profesionales de nuestro hospital teniendo en cuenta los planes de cuidados y los programas en los que participa el usuario de la aplicación”, apuntan nuestras especialistas, quien añaden que “de esta forma, el paciente podrá contestar estos cuestionarios siempre que quiera. Son de gran utilidad cuando se quiera cumplimentar mejor las instrucciones del equipo médico, cuando se encuentre mal o los días antes de acudir a una cita.” Para acceder a estos cuestionarios hay que llegar hasta el icono del informe que está en el menú principal de la aplicación.
Además, podemos hacer llegar a nuestro equipo clínico nuevos datos de algunas mediciones solicitadas.
Tanto Lorena Oltra como Esther Hinojosa recuerdan que en cualquier momento el usuario puede tocar el logotipo de ADSUM en la parte superior izquierda de la pantalla para acceder a un menú simple de configuración, que permite:
Desinstalar la APP del teléfono.
Sincronizar contactos de miembros del equipo clínico cuando haya cambios.
Mostrar o no los iconos.
Gestionar los cambios de contraseña de acceso.
En definitiva, se trata de una aplicación de fácil uso para los pacientes que son atendidos en el Servicio de Digestivo de nuestro hospital.
Al plantearse una cirugía en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, hay que tener una serie de consideraciones por las características que presentan.
En el periodo previo a la intervención hay que intentar que el paciente alcance un estado de salud óptimo. Para lograrlo se pueden seguir las recomendaciones que detalla el Dr. Francisco Navarro Vicente, del Servicio de Digestivo de nuestro Hospital:
Llevar un modo de vida ordenado evitando tóxicos (alcohol, tabaco y otras drogas).
Lograr un adecuado descanso nocturno y realizar ejercicio suave.
Seguir una alimentación completa, con suplementos en caso de carencias.
Resolver todas las dudas sobre la intervención y postoperatorio con profesionales sanitarios.
Antes de la cirugía también hay que valorar la anestesia. “Es imprescindible que el anestesista conozca toda la medicación que toma el paciente antes de la intervención, porque puede determinar el tipo de anestesia y porque hay ciertos medicamentos que hay que retirar o ajustar el día de la intervención o unos días antes”, comenta nuestro especialista, quien añade que “el paciente tiene que decir las intolerancias/alergias alimentarias que tiene, porque hay medicamentos que no se pueden emplear en ciertos casos”.
Recomendaciones
Una vez que el paciente ha salido del quirófano, durante su ingreso el equipo quirúrgico le irá comentando de forma diaria, tanto al paciente como a sus familiares/acompañantes, las pautas a seguir en cuanto a la ingesta, el reposo o deambulación, la medicación, las curas, etc.
Una vez que obtiene el alta, el paciente recibirá por escrito en el informe del alta las recomendaciones que debe seguir hasta la revisión en la consulta externa. Las pautas comunes en todos los pacientes son una dieta progresiva, reposo relativo al menos un mes, analgesia, curas diarias de la herida, retirada de grapas en su ambulatorio y prevención de la trombosis venosa profunda.
Hay que tener en cuenta que tras la intervención se van introduciendo los alimentos de forma progresiva. En el postoperatorio inmediato se comienza tolerando el agua, posteriormente los líquidos y finalmente dieta blanda. Una vez que llega a su domicilio, el paciente seguirá con dieta blanda, de fácil digestión e incluyendo progresivamente el resto de alimentos. En casos seleccionados se pautarán suplementos nutricionales.
Contraindicaciones
En cuanto a las contraindicaciones de la cirugía en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el Dr. Navarro Vicente apunta que en los pacientes con enfermedad de Crohn con afectación perianal hay que valorar la posibilidad de cesárea electiva en vez de parto natural para disminuir el riesgo de lesión perineal, especialmente si la afectación perianal es grave.
Además hay que limitar a casos seleccionados el tratamiento quirúrgico de hemorroides y de las fístulas perianales mediante fistulotomía de entrada, por riesgo de incontinencia y otras complicaciones.
Los pacientes con problemas intestinales siempre deben tener a mano los medicamentos para viajar con enfermedad inflamatoria intestinal o EII. ¡Pon a punto tu equipaje con esta guía práctica!
Llevar la medicación que se toma para la enfermedad inflamatoria intestinal y el informe del especialista son dos elementos imprescindibles en el equipaje de cualquier viaje para evitar contratiempos. Las personas con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa o patologías intestinales que en ocasiones alteran su día a día, deben tener en cuenta una serie de recomendaciones que nos hacen desde la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal de nuestro hospital.
Recomendaciones para viajar con EII
El Dr. Hinojosa recuerda que se debe viajar con los fármacos que más se utilizan, sobre todo si se viaja al extranjero. Para no tener problemas en los controles de seguridad del aeropuerto, se puede pedir un informe al médico para enseñarlo en el control, ya que es mejor llevar la medicación con uno mismo en lugar de facturarla. Así, si hay cualquier contratiempo se tendrá a mano.
Con respecto a las precauciones que se deben seguir en cuanto al consumo de agua y alimentos, la especialista señala que es mejor prevenir y tomar siempre agua embotellada, no consumir alimentos crudos, tener cuidado con las ensaladas y no tomar cubos de hielo que no se hayan hecho con agua embotellada. Son recomendaciones que parecen obvias pero hay que cuidar para evitar tener problemas intestinales. La comida puede llegar a truncar las vacaciones, por lo que es mejor seguir las recomendaciones que ofrecen nuestros expertos.
Aunque las personas con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llevar una vida normal, deben seguir unas pautas específicas para no tener un brote de su enfermedad. Si viajan a Reino Unido pueden consultar en la web IBD Passport que ofrece información básica para las personas con enfermedad inflamatoria intestinal.
A la hora de hacer turismo, puede servir tener un mapa de los aseos públicos que hay en la zona. Los de Gran Bretaña están recogidos en The Great British Public Toilet Map. No está de más tenerla a mano junto a la guía de los monumentos más representativos de la ciudad que se va a visitar.
Conclusión
Lo que está claro es que es mejor asegurarse de que se lleva consigo todo lo necesario para seguir el tratamiento prescrito por el especialista, especialmente los medicamentos para viajar con enfermedad inflamatoria intestinal, ya que es posible que no pueda adquirirlos en el país visitado, y que si se viaja a un lugar remoto es imprescindible tener un buen seguro que cubra cualquier contratiempo. Como siempre, cualquier prevención es mejor que tener un susto que amargue el viaje y el descanso.
La Unidad de Inflamatoria Intestinal del Hospital de Manises celebra su Reunión anual para pacientes y familiares. Este año se celebrará el día 27 de Octubre a las 9 horas en el Salón de Actos del Hospital de Manises.
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